医保局相关人士表示，在国家药品集采下，二次议价将不攻自破。毋庸置疑，随着国家药品集采的开展，一定会产生一系列连锁效应，而二次议价的瓦解会否成为其中之一呢？

       ▍落实带量采购，二次议价空间不再

       首先需要厘清的是，随着带量采购的开展，二次议价得以存在的条件发生了什么变化。

       一般来说，一家或几家医疗机构之所以能够和药企二次议价就是因为医疗机构手中有用来二次议价的药品采购量。而随着国家药品集采真正落实带量采购，医疗机构用来二次议价的“量”将势必被压缩。

       根据国家组织药品集中采购试点的方案，国家药品集采的采购地区是北京、上海、天津、重庆、沈阳、大连、广州、深圳、厦门、成都、西安11个城市。

       相比于以往的药品招采，此次国家药品集采明确提出量价挂钩的采购方式：用试点地区所有公立医疗机构年度药品总用量的60%-70%估算采购总量。

       也就是说，至少60%-70%的公立医疗机构市场是无法继续二次议价的。

       ▍上海模式，采购量必须保证

       此外，根据方案，上海市医药集中招标采购事务管理所承担联采办日常工作并负责具体实施。既然上海市医药招采事务管理所承担国家药品集采日常工作，那么无疑上海模式对于目前的试点城市甚至全国都有着非同寻常的意义。

       据赛柏蓝的梳理，目前，上海市的带量采购尤其强调量价挂钩。在上海市的招采文件中，明确了采购数量，这和以往诸多省份不明确采购数量、不落实带量采购有明显区别。

       招采文件规定，中标企业本次集中带量招标采购量原则上不低于2016年度该企业中标品种全市销售量（以阳光平台数据为参考），具体采购量按签订的三方协议执行。

       生产企业根据预期交易量投标，实现量价挂钩。以最新的上海第三批带量采购品种为例，每个品种的每种规格的招标数量都具体公布。

       此外，为确保采购量的有效执行，上海还设置了采购顺延机制等，保证采购品种的实际使用量。

       ▍完不成采购量，医保额度被扣减

       另外，上海市人社局、医保办、卫计委、食药监局、物价局五部门还联合发布了“关于做好本市第三批医保药品带量采购有关工作的通知 （以下简称“通知”）。通知明确，本市所有非营利性医疗机构和医保定点医疗机构应当优先采购和使用带量采购中标药品，使用量原则上不低于上一年度同期水平。就中标药品的采购和使用，通知还明确了医疗机构和医生的责任，对于无法正常完成采购量的医院将相应扣减医保费用额度。

       具体规定如下：

       医疗机构执行带量采购中标结果纳入本市公立医院绩效考核评价和医保费用考核范围。

       市医药集中招标采购事务管理所将通过阳光采购平台公示医疗机构采购和使用带量采购品种的比例和排名，接受社会监督。

       市医保部门对不能正常完成采购量的医院，视情况扣减相应医保费用额度，对处方用量下降明显的医生，加强医师约谈。

       也就是说，在上海模式之下，从医生到医院，药品采购量都受到了明确的限制，没有用来二次议价的药品采购量。

       ▍上海模式严禁“二次议价”

       此外，通知还严禁任何形式的二次议价。通知提到，医疗机构应当通过“上海市医药采购服务与监管信息系统”（以下简称“阳光采购平台”）从带量采购中标企业指定的药品经营或配送企业采购带量采购中标品种，严禁任何形式的“二次议价”行为。

       据赛柏蓝分析，严禁二次议价与量价挂钩是一脉相承的。

       从药品采购的角度来说，如果各公立医疗机构留有二次议价的药品采购额度，那无疑将影响上海医保办承诺的带量采购的“量”的保证。

       另外，既然上海医保办的带量采购在前，单个或几个医院的使用量和谈判价格就不可能比全市范围内统一的药品集采更有优势，更做不到量价挂钩的带量采购。

       可见，禁止公立医疗机构二次议价，从多个层面来看都是必需的。

       ▍二次议价，药企权益被侵害

       众所周知，长期以来，一些医疗机构使用所谓的二次议价，向药企二次压低价格或索要明面上的回扣，严重侵害了药企正常的权益，增加了药企的负担。

       而在国家药品集采下，至少60%或70%的试点城市公立医疗机构市场，医疗机构不存在自主采购的权力，更加不存在二次议价的权力。

       据一家药企统计，其2016年全年参加的“二次议价”340次：其中单家医院48次，市级/医联体，290次；GPO2次。

       有专家向赛柏蓝表示，一些二次议价频繁发生的地区，往往政府财政是比较吃紧的。一旦医疗机构获得的财政补贴不到位，医保给付不及时，就会想各种办法减轻自身的财务压力，二次议价就是其中之一。

       此外，随着医药分开、药品零加成等政策的落地，医疗机构无利可图，只能采用二次议价转而向药企寻求返利。

       另有专家进一步表示，“二次议价”可能在执行阶段出现商业贿赂问题，本质仍是以药养医。

▍专家：二次议价全国蔓延？

虽然有医保局领导表示，随着带量采购的落地，二次议价将不攻自破，但是也有专家认为二次议价可能在全国蔓延。

林延君、沈斌在《医药行业大洗牌与药企创新》一书中就认为，据医保支付标准规定，医疗机构可以留存药品实际采购价和医保支付标准间的差额，这使得医疗机构在采购药品上有动力向药企压价。

由此，其认为医疗机构二次议价未来将在全国蔓延，医药企业政府事务必须不断下沉进行应对。

一面是国家带量采购，一面是医保支付标准，药企长期面对的二次议价到底将走向何方呢？