看不见的搏弈：基药目录的复活与新生

热门推荐：医保 , 药品管理 , 基药目录 ,

来源：赛柏蓝

2018-12-06

2017年，某市医保管理部门近期对辖区内的村卫生室使用医保情况进行了一次检查。一共检查了63家村卫生室，其中有61家有不同程度的违规行为。其中违规的一条原因就是，超范围使用药品。

这篇文章，请当作一篇小说或者故事。

首先看一个故事。

按照规定村卫生室只能使用基本药品目录范围内药品，检查发现目录外药品使用比较突出！

乡医们对此认为，虽然有关部门规定了村卫生室只能使用基本药品，但是基本药品的现状是品种比较匮乏，而且医药公司经常断货、缺货，导致卫生室老师处于无米下炊的境地。为了能够为老百姓提供基本医疗服务，也为了不让病人流失影响卫生室的经济效益。采购一些目录外的药品也是不得已而为之！

一场场目录的热潮，一次次基药的狂欢。

看尽了一幕幕历史的荒唐，却依然走不出时代的罗网。

1977年，世界卫生组织提出基本药物的定义是：最重要的、基本的、不可缺少的、满足人们所必需的药品。

1985年，世界卫生组织在内罗毕会议上提出的基药概念是：能够满足大多数人卫生保健需要的药物，国家不仅应保证生产和供应，还应高度重视合理用药，即基本药物还必须与合理用药相结合。

1999年，世界卫生组织基本药物专家组提出的基药概念在原有基础上更加丰富与完善：满足大部分人群的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品。

2002年，基药概念，提及了“满足人们基本的健康需要，根据公共卫生现状、有效性和安全性，以及成本——效果比较的证据所遴选的药品”

根据世界卫生组织关于基药的理念与定义，基本上可以归纳出基本药物制度的两大目标，即一是提高贫困人群对基药的可及性，二是促进合理用药。

一个好的政策，总有普惠性、普适性。回顾我们的基药制度，不免有些伤感。

犹记得在当年的新医改方案中，建立国家基本药物制度被赋予重大改革举措的定位，比如成为四梁八柱中的关键一柱，比如认为基本药物是可以解决看病贵的一个有力支点。

2009年，为加快建立国家基本药物制度，原卫生部、财政部、原食品药品监管局等9部委联合制定了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，把“初步建立”基本药物制度的时间定在2011年，“全面实施规范的覆盖城乡的国家基本药物制度”的时间则确定为2020年。

但向前追溯，1992年，我国政策就已经成立了国家基本药物领导小组。1997年，当时的《医改决定》中，就已经提出了建立国家基本药物制度…………

既然是一项好的政策，好的制度，却总是曲折迂回，起起落落！

医药卫生体制是由药物产销、医疗服务、健保体系三个子系统组成，任何一个系统的变化或者反复，都影响到另外两个系统的改革进度。

过于线性单向的思维设定基药制度推开的时间界限，就如同当年中国足协高喊的中国男足要打进2014年世界杯的卫星一样，结果，2018年的俄罗斯世界杯我们都没进…………

到医院看病，或许大家都有如下同样的感受。

大夫：要自费药还是要医保药？

患者：医保的吧。

大夫：那好办了！

放眼我们的医药市场，似乎医药领域的“目录”之多、之复杂是其它行业望尘莫及的。

国家级有基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、基药目录，之前发改委定价时代，还拥有着庞大的国家级药品定价目录，地方级别拥有着地方的医保目录、基药增补目录、药品采购目录，近两年，重点监控目录、营养用药目录、辅助用药目录又成功上位。除此外，公费医疗、门诊统筹、大病慢病也有着自己的目录。

无“录”不欢的时代里，目录，几乎决定着一切。

为了挤进这些目录，医药企业耗费的时间、人力、物力成本可想而知。更可笑的是，有的地方在医保报销方面，竟然还设计了所谓异名库申报。有的标签注册获得医保目录药品编码，有的中标挂网后维护。

而有的地方医保异名库资料非常复杂，需要办理CA、网上注册、上传、维护资料，不亚于一次药品招标集中采购投标资料，药品集中招标采购都已经合格的完备资料，而且还在药品集中部门的公布中标挂网的目录，还要再次在医保异名库的数据系统中再重复一次。

靠不断制订、修改、异化各种目录，显然不符合“简政放权”的大方向。

以药品集中采购为例，通过招标，实际以特许市场准入的方式，设置了一道道门槛。当各目录的制定者坚持权力的战壕时，大家一致认为重要的基本药物制度，就会浮云般地停留在纸面上，靠目录控费的初衷，就会走样。

经济学的常识曾经这样说过，生产成本并不完全是定价的基础。市场价格是由供需双方都认为于己有利决定的。

任何药物政策，要有一个比较持续的稳定期，特别是与目录有关。包括市场、药企、医保、财政，涉及中央与地方，行政审批的权力宜分散下放，不宜过多集中。

减少行政审批，少些目录存在，是改革的方向之一。

基药在我国医改中的争议之大，几乎伴随着整个医改。尽管被新医改寄予厚望，基药却依然频频出现“中标死、无药可用”等怪象。

屡屡看到许多地方，经常有中标的基药甚至是基药廉价药因价格等因素出现药企不供货或不正常供货的情况，唯低价是取仍然在许多地方的药品采购领域大行其道。

药企既然参加了全省投标并接受最终的中标（议价）价格，就要做好了以此价格供应全省的准备。但从另一个角度来说，基药招标招出“降价死”，尤其是在招标方案对充分竞争的品种采取“唯低价是取”的策略，是否有人为扭曲药品价格，导致资源配置颠倒的问题？答案不言自明。

除此之外，就算基药低价中标了，压力会传导到配送商业，那么配送商业的日子又是否好过？

在当前控制药占比的背景下，部分地方有关方面向医院拨款不及时，导致医院没钱付给商业，商业无奈自行垫付导致资金链拉长，再加上本身配送的就是一些低价品种，利薄量低，越送越“垫不起”导致“送不起”，才出现了一系列的问题。于是，企业利润被压缩，必然会抵制相关政策。

涉及基药的药品集中采购，在过去的整体制度设计和运行中，一直在不断探索、修正、完善、提升，但现实告诉我们，在药品集采领域（包括基药、非基药），不能任由从“相信市场”转向“相信控制”的想法蔓延。

基药目录制定的初衷是拿来“用”的不是拿来“招”的，千辛万苦的基药，却不幸倒在了最后一公里的采购大门前，是幸还是不幸？！

2013年3月，当时的新版国家基本药物目录正式公布。同年，强调“回头看、从严增补”

而截至到2014年3月底，有9个省市在国家新版基药目录上增补了200多个品种。

地方基药增补的特点，笔者总结为三条，分别是：“金蝉脱壳”、“江湖自嗨”、“独树一帜”。

金蝉脱壳，即各地基药增补目录普遍换一个说法，不再用“基本药物目录”一称，取而代之的，是“基本用药目录”、“常用药目录”、“补充用药目录”、“代购目录”、“日常采购目录”……

江湖自嗨，即在国家制定基药目录并要求原则上不再增补后，各地仍然要结合“自身特点”，操刀增补成百上千个品规的增补目录。同时，在指导医院用药方面，要求各个等级强行配置基药使用比例，用行政指令要求各级医院扩大基本药物的销售占比，以达到扼制大处方和过度用药的目标。

出发点本身是好的，但行政归行政，医疗归医疗。医生用药是否得当，只要经过审方核审药量，医保付费方核实，才能起制约作用，而用行政命令的办法控制各种价格药物的使用比例，确有过度干预之嫌。

独权一职，即各省份增补品种的重叠率低。原因，你懂的！

面对这种乱象，当时的有关方面再也坐不住了。

2014年9月，《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》出台，提到：以省（区、市）为单位增补非目录药品是基本药物制度实施初期的阶段性措施。2012年版国家基本药物目录基本适应基层用药需求，不鼓励进行新的增补。城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院可从医保（新农合）药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求，落实零差率销售。

当时最为让人哑然一笑的是北方某省，据说在国家这份文件出台半年前就已经将增补目录品种名单敲定了，都已经盖章确认，只等发文，但最终，一切无疾而终。

暧昧过后，尘归尘，土归土。

科学与理性，是需要的，“现阶段的基本药物目录本质上更像是医保报销目录，只不过报销比例高于其他医保药品，但这对于鼓励优先使用基本药物的作用并不大”。同时，继续把握药品销售渠道末端的调控权，其实并不是一件多好美好的事情。

2010年6月，在新医改实施一年多以后，中国社科院发布了一份调查报告。调研报告显示，基本药物零差价制度不但很难实现降低药品价格的政策意图，还会扭曲基层医疗机构的药品购销行为。

而就在近期，国家卫健委统计信息中心发布了今年 1-9 月全国医疗服务情况，基层就诊数据中，基层医疗卫生机构 32.8 亿人次，诊疗人次同比提高 1.5%。其中：社区卫生服务中心（站)、乡镇卫生院同比增长6.6%、1.5%，诊所（医务室）诊疗人次 4.8 亿人次，同比增长 5.7%，而乡村基层最重要的村卫生室诊疗人次虽然有13.4亿，却同比下降了3.2%

通过这个数据我们可以看到，诊所的门诊量在剧增，而村卫生室的门诊量却在下滑，且是所有医疗机构中唯一门诊量下滑的机构，似乎印证了很多人的想法：村卫生室正在走向没落。而这其中，基本药物目录，却成为诱因之一。

基本药物制度的推出，原本目的是解决老百姓“看病难、看病贵”问题。然而，基药制度在农村的执行过程中，却让村卫生室遭遇尴尬。基药配送不及时、品种不全、部分药价虚高虚低等现实问题，直接导致村医用药过于局限。村民有点头疼脑热的小毛病到卫生室，有时还会无药可用。相反，由于诊所没有基药目录的限制，品类齐全，即使药价微高些，但是能满足患者及时用药的需求，患者也乐于去诊所。

2016年7月出版的人民日报《村医腰包咋瘪了？》相关观点认为，村医过去主要靠药品差价获得收入，现在实行药品零差率销售，由于地方政府补偿不到位，村医的收入比以前低了不少。

在药品零差率制度下，乡村医生卖药没有任何利润，政府希望通过增加医疗服务收费和财政补偿来弥补，但事实并非如此。一方面，村医提供的医疗服务相当有限；另一方面，财政补偿资金到位率不高。

报道指出，基本药物制度造成基层医疗机构收入降幅过大，即便在经济发达、财政实力雄厚的地区也很难弥补到位。基本药物制度给乡村医患双方均造成不利影响：对于村医而言，实际收入锐减，生存状况恶化；对于患者而言，开药受到制约，看病很不方便。

通向变革的道路，不能只靠理念和逻辑，而要依靠对事实存在的洞察和对经验的共鸣。

我们是否出发了太久，已经忘了当初为什么要出发？！

2017年，广东省卫生计生委出台了一个《关于进一步明确我省基本药物制度有关要求的通知》，大胆颠覆了医改以来一直不遗余力推行了多年的“基本药物制度”，笔者当时曾经写一篇名为广东基药宣告正式瓦解”为题的文章。

这份文件的出台，是在前文提及的2014年国家卫计委印发了《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》的背景下，尤其是在各省陆续出台相关政策，支持基层医疗机构采购非基药的环境下，在广东城乡医保合拢为一的大背景下，广东基层用药终于大放开，这是一件幸事。

基层常用药品目录的出现令人莞尔，但也揭示了一个事实——多年来基层常用药品的范围早已超越了国家基本药物目录。21世纪的中国经济与社会发展水平已经位列中等偏上收入国家（世界银行的分组标准为人均GDP在4,126至12,735美元之间，中国2015年人均GDP已达7,900美元左右），必然产生多元化的医疗需求。而人口老龄化亦促成了医疗需求的增长。

2018年3月13日，国务院大部制改革方案出炉。

根据方案，组建国家卫生健康委员会，不再保留国家卫生和计划生育委员会，组建国家医疗保障局；组建国家市场监督管理总局，单独组建国家药品监督管理局，不再保留国家食品药品监督管理总局。

但就是在这样的背景下，今年10月25日，新版国家基药目录（685）正式公布。这意味着，中国仍将维持基本药物目录、基本医保目录的“双目录”局面。国家医保局被要求“接棒”基本药物目录的支付衔接工作。

新版基药目录的出台，引发了业内一片赞叹、惋惜、淡定、惊喜、狂欢、失落、悲伤。

有行业人士表示，新版国家基药目录还有以下几个特点：

首先，与2009版、2012版基药目录相比，2018版公布没有任何执行的“支持性配套文件”。

其次，虽然本次目录调整进入了一部分“化药一致性评价治疗药”，但是在268种中成药中，中药注射剂依然在目录中没有被“调整出去”。

仿佛一出清明上河图，道不尽医药圈的悲与欢。

有观点评论，这次机构改革中的“破与立”，标志着我国深化医药卫生体制改革的重点工作，已经从战略层面的“顶层设计”转变为战术层面的执行落实。

出郭江南望，暮天云北飞。

故事里的事，说是就是不是也是！

故事里的事，说不是就不是是也不是！