多款中药注射剂“儿童禁用” 国家药监局将重启注射剂再评价

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来源：21世纪经济报道

2018-07-13

近一个月来，国家药品监督管理局动作不断，对多款注射剂说明书中的“不良反应”“禁忌”等项进行了修订。

记者梳理发现，5月底至今，共有6款注射剂被国家药监局点名，要求有关生产企业按照说明书修订要求提出修订说明书的补充申请，并在一定时限内报省级食品药品监管部门备案，同时在补充申请备案后6个月内对已出厂的药品说明书及标签予以更换。

这6款注射剂分别为清开灵注射剂、注射用益气复脉（冻干）、天麻素注射剂、丹参注射剂、双黄连注射剂和柴胡注射液。值得一提的是，除了被从中成药目录调至西药目录的天麻素注射剂外，其他五款全部为中药注射剂。

其中，说明书中“禁忌”项的变化最值得关注。清开灵注射剂、丹参注射剂被要求增加“新生儿、婴幼儿、孕妇禁用”，双黄连注射剂被要求增加“4周岁及以下儿童、孕妇禁用”，而柴胡注射液则要求“儿童禁用”。

上海中医药大学附属曙光医院主任医师蒋健告诉记者，修订说明书主要是出于安全的考虑，尤其是针对儿童这一特殊人群。而目前启动的药品注射剂再评价工作，企业是主体，应调动企业积极性进行再评价工作，保证注射剂的安全性和有效性。

保障公众用药安全

三个月前，国家药品监督管理局正式揭牌。考虑到药品监管的特殊性，国家药监局得以单独组建。近期监管部门对注射剂的一系列行动，正是根据药品不良反应评估结果，进一步保障公众用药安全的体现。

7月6日，在于北京召开的全国药品监管工作座谈会上，国家药监局局长焦红在部署2018年下半年工作时提到要强化事中事后监管，聚焦几类高风险产品，注射剂为其中之一，与**、血液制品、植入类医疗器械等被一同提及。

注射剂有何特殊之处？北京大学医学部药学院系主任、教授史录文告诉记者，从用药角度来讲，能口服就不要注射，能注射就不要静脉滴注。口服药物经过胃肠道系统的消化吸收后，方可进入人体内部流通；而注射剂经注射后直接进入血液循环，对其安全性要求应更高。

记者了解到，注射剂在临床使用中存在一些不合理现象，主要表现为超剂量、超适应症、超适用人群用药，不合理长期用药，用药方法不当，如静脉给药浓度过高、滴速过快，未注意配伍禁忌，将存在配伍禁忌的药物混合配伍或使用同一输液器连续滴注，联合用药不当等。

国家药监局近日公布的《2017年国家药品不良反应监测年度报告》（以下简称《报告》）显示，2017年药品不良反应/事件报告涉及的药品给药途径分布中，注射给药占整体报告的64.7%，严重报告中涉及注射给药途径的占77.6%。而不管是化学药品、生物制品还是中药，2017年不良反应/事件中，注射剂均占据一半以上的比例。

《报告》虽未点明产生不良反应的具体中药注射剂名称，但在2017年，《报告》显示药品不良反应/事件的中药注射剂报告数量排名前5位的是理血剂、补益剂、开窍剂、清热剂、解表剂。

作为一名中医的蒋健向记者解释道，传统中药几千年来均以煎药、口服的方式，近代中医药的现代化提出了静脉给药。静脉给药见效快、疗效大，但注射剂在提取过程中，可能会有杂质混入，经注射进入血液后，发生不良反应的概率也相应增大。

随着长期的临床观察应用，不同中药注射剂的不良反应被逐渐发现。国家药监局修订后的说明书中，“不良反应”项被要求添加大量内容。以常被用来治疗呼吸道感染的清开灵注射剂为例，其“不良反应”项应包含过敏反应、全身性反应、呼吸系统、心血管系统、消化系统等。

“许多大牌西药，年年都有说明书的更新，反而是我们自己民族的中成药，不太注重更新说明书，这（更新说明书）也是很正常的现象。”史录文说。

值得注意的是，多款中药注射剂均被禁用于儿童。事实上，儿童群体是注射剂不良反应的“重灾区”。《报告》显示，2017年儿童药品不良反应／事件报告涉及的药品剂型分布中，注射剂占83.5%，明显高于总体报告中注射剂的构成比。

“儿童药量如何掌握是个问题，一般药物的临床试验不会拿儿童来做，成人的评价指标又不能套用于儿童。”蒋健表示。

“由于儿童脏器发育尚未完全，对药物更为敏感，耐受性较差，儿童注射用药风险值得关注。”国家药监局在《报告》中分析称。

下半年启动注射剂再评价

近期被监管部门点名要求修订说明书的中药注射剂，拥有相当可观的市场规模。7月3日国家药监局要求修订说明书的清开灵注射剂，是年销售收入过亿的中成药大品种。

史录文认为，对注射剂增加“婴幼儿、孕妇禁用”等人群限制，或对其使用量有所影响。但提高用药对象的准确度或许还能扩大销量，关键要看药品是否具有可替代性。

不过，中药注射剂被限制使用已是不争的事实。2017版国家医保目录中，多款中药注射剂受到限制。清开灵、双黄连、鱼腥草等注射剂均被限在二级及以上医疗机构使用，部分中药注射剂只有重症患者方可使用。而此前在基层，中药注射剂被大量使用。另外，已有省份开始对部分中药注射剂进行重点监控。

2017年10月，中共中央办公厅、国务院办公厅正式印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，明确根据药品科学进步情况，对已上市药品注射剂进行再评价，力争用5至10年左右时间基本完成。上市许可持有人须将批准上市时的研究情况、上市后持续研究情况等进行综合分析，开展产品成分、作用机理和临床疗效研究，评估其安全性、有效性和质量可控性。通过再评价的，享受仿制药质量和疗效一致性评价的相关鼓励政策。

国家药监局局长焦红近日表示，2018年下半年要启动药品注射剂再评价工作。

蒋健告诉记者，不管是中药，还是中国产的西药，药品说明书相比于国外的西药简单得多，原因就是药品评价不够细致。不管是国家层面，还是医生层面，都希望进行再评价。“关键在于，再评价的主体是企业，要充分调动企业的积极性。据我所知，目前还没有一个法律规定哪些品种一定要进行再评价。药企应主动寻找医疗机构，或CRO（合同研究组织）来做。”

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